Caso clínico 4: Maltrato infantil

Caso clínico 4: Paciente pediátrico, maltrato infantil.

Andrés es un paciente de 6 años que es llevado por su padre al servicio de urgencia, a las 21:00 horas de un día viernes. En este lugar, el padre relata que el niño llora y se queja de dolor en el antebrazo derecho desde hace un par de horas. Además, explica que el piensa que Andrés a lo mejor se ha golpeado mientras jugaba en su casa.

El examen médico plantea el diagnóstico de una fractura reciente en el antebrazo derecho y la radiografía solicitada confirma esto y muestra signos de una lesión reciente producida probablemente por una tercera persona.

Responda:

1) ¿Cómo informaría Ud. al padre el diagnóstico? ¿Qué pasos seguiría para saber lo ocurrido?

En primer lugar como en todo ámbito de la medicina es importante realizar una completa anamnesis y un cuidadoso examen físico que nos pueda orientar a sospechar en un maltrato infantil reiterativo. Es importante indagar sobre la relación que existe entre los padres y el niño, si existen conflictos en la pareja, si existen problemas socio-económicos y todos los aspectos dentro de los cuales el niño se desenvuelva. Importante es también consignar aspectos del niño como vestimenta, estado nutricional e higiene que pueden orientar a una situación de abandono.

Además es útil preguntarle directamente al padre como cree el que puede haber ocurrido el accidente, para evaluar si él considera el maltrato infantil como una posibilidad, si es que tiene alguna sospecha de que esto pueda suceder.

Luego, cuando ya se tiene una amplia visión del problema es posible plantearle al padre la situación de maltrato, pero de manera tal que quede claro que no se está culpando a nadie, que como médicos a nosotros no nos compete buscar al culpable y que nuestra hipótesis de maltrato se basa exclusivamente en la clínica, en el mecanismo lesional que orienta a que la lesión reciente fue producida por una tercera persona, que se trata de una lesión producto de una respuesta defensiva (protegerse el rostro frente a una amenaza física, por ejemplo). Insistir y destacar que no estamos culpando a nadie, solo estamos dando a conocer una posibilidad y que nuestra intención es velar por la seguridad del niño.

2) ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?

Volvería a asegurarle que no se le está culpando a él del hecho, que solo estamos informándole de una posibilidad. Como médicos debemos comprender que se trata de una situación difícil de aceptar tanto para el equipo médico como para la familia, pues son circunstancias que tienen un alto estigma social. Por esto debemos ser cuidadosos en la forma en que nos expresemos, debemos ser empáticos, entablar una relación médico-padre del paciente que inspire confianza, debemos recalcar nuestras intenciones de ayudar por sobre el hecho de culpar.

Es nuestro deber como medico el denunciar el maltrato infantil, aunque el padre se niegue a recibir ayuda o a cooperar, nosotros tenemos que velar por el bien del paciente, que en este caso es un menor de edad.

Es necesario que se proceda a una investigación legal para aclarar bien los hechos, porque es mejor denunciar de más, a que omitamos la denuncia ante un probable caso de maltrato, donde el mas perjudicado es el niño.

Después de un buen rato de conversación y alertado por un auxiliar de enfermería, concurre al box de atención el carabinero de guardia del servicio de urgencia. El carabinero aparece con la intención de detener al padre del paciente por sospecha de maltrato infantil.

Responda:

3) ¿Cómo debería actuar el médico tratante ante esta circunstancia?

Por ningún motivo el médico debe dejar que el carabinero detenga al padre del paciente, pues estamos hablando de una sospecha de maltrato infantil y no de una certeza, por lo que esta no es la vía a seguir. Como médicos tenemos la obligación de denunciar frente a la justicia para que ellos realicen una exhaustiva investigación en busca del culpable.

Y en este momento lo que más nos importa es que el padre confíe plenamente en nosotros, que nos coopere con el caso. Situación que se verá entorpecida y severamente afectada por la intervención del carabinero.

Después de una nueva conversación, ahora más calmada y reflexiva, el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo, cerca de las 20.30 horas. Agrega que fue la madre del paciente quién se percató del dolor y quién pidió al padre que fuese al servicio de urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida, de manera que Andrés a estado a cargo de una niñera durante todo el día.

Responda:

4) ¿Qué cree Ud. que corresponde hacer ahora?

Debemos explicarle al padre del paciente que este hecho debemos denunciarlo ya que existe esta fractura que es altamente sugerente de maltrato infantil. Debemos, además ofrecer nuestro apoyo y guiar a los padres frente a que es lo que deben hacer a continuación.

Es importante tener clara la perspectiva del niño respecto a como se produjo su lesión, se le debe preguntar por esto abiertamente y sin la presencia de los padres que pueden inducir un falso testimonio por parte del niño.

Mientras no se esté dilucidado el conflicto sobre el maltrato, es decir, mientras no se tenga claro quien es el culpable debemos asegurarnos de que la violencia no se reitere, por lo que una importante medida sería hospitalizar a modo de protección y prevención, predominando el principio de no maleficencia.

Luego de cursada la investigación y en caso de que se corrobore la no culpabildad de los padres se puede ofrecer algunas alternativas que los ayuden como familia a superar este evento traumático, como por ejemplo realizar una interconsulta a psicólogo o terapeuta familiar.

Y en caso de que los padres fuesen culpables, se necesita la participación de un equipo multidisciplinario que ayude al niño a enfrentar esta difícil situación y que lo proteja de sus agresores.

Caso clínico 3: Paciente Adolescente, toma de decisiones

Julián tiene 13 años y se atiende en un servicio traumatológico por un cáncer óseo en la tibia derecha. Después de evaluar bien la situación, los médicos plantean la necesidad de realizar una amputación en la pierna comprometida. Este tratamiento quirúrgico ofrece buenas expectativas de curación, superiores al manejo médico (quimioterapia y/o radioterapia).

1. ¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para esta intervención?

El Consentimiento informado representa de manera escrita el derecho a ser informado del paciente, le permite participar en las decisiones y consentir de acuerdo a su sistema de valores. Condiciones que debe reunir este documento médico son entre otras: que sea previo a la intervención y/o tratamiento, debe ser entendible por el paciente, es decir, debe considerar sus cualidades volitivas y socioculturales para que sea informado acorde a su capacidad de comprensión, es importante individualizar la información a cada paciente y caso en especial, también debe ser revocable en caso de que el paciente o sus tutores cambien de opinión durante el tratamiento, y además es una obligación que debe cumplir todo médico ante la toma de una decisión. Importante recordar que se debe siempre informar también de manera verbal, además de generar la instancia para resolver las dudas de estos y exponer todas las alternativas posibles de tratamiento ante un desafío médico.

2. Si el paciente, por razones entendibles se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?

Los pacientes menores de 14 años que serán sometidos a una intervención quirúrgica o algún tratamiento médico que requiera de alguna toma de decisiones deben ser informados y solicitar su opinión, sin embargo las decisiones finales son tomadas por los padres o tutores. Los pacientes que tienen entre 14 y 18 años en este mismo caso deben ser informados y solicitar su opinión, y las decisiones finales son tomadas por el joven.

En este caso particular, si el niño se resiste a la amputación y sus padres están de acuerdo con él, creemos no se debería tratar de persuadir de realizarse este tratamiento, aunque el médico crea que la opción que el paciente rechaza sea la adecuada para el caso. Siempre tenemos que tener como prima respetar la autonomía del paciente, quién debe decidir por si mismo que tratamiento quiere y no el médico imponérselo. Debemos tener un rol más informativo y menos paternalista.

Algunos meses después de la amputación, aparece un nuevo tumor neoplásico en la zona proximal de fémur derecho. El estudio indica que se trata del mismo cáncer y que es una forma muy agresiva. El tratamiento médico ofrece pocas posibilidades de curación y el tratamiento quirúrgico significa una nueva amputación. Esta vez no se puede asegurar la no aparición del cáncer.

3. Ante esta nueva situación, ¿quiénes deben participar en la toma de decisión y que requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?

Como mencionamos anteriormente deben ser los niños menores de 14 años informados y solicitarles su opinión pero los padres son los que finalmente deciden, y para que estos logren decidir deben ser informados por parte del médico de todas las alternativas posibles y cuales son las ventajas y desventajas de cada una de ellas. Es muy importante el informar a los pacientes y sobre todo cerciorarse que estos hayan entendido a cabalidad nuestras explicaciones y debemos crear una atmósfera tal que se sientan con las capacidad de poder hacernos preguntas y aclarar todas las dudas que les surjan. Debemos siempre tener empatía con nuestros pacientes para saber si estos están entendiendo lo que queremos decirles y tratar de conectarnos con sus emociones para entregarles la información de la manera correcta.

4. Después de discutir este caso con sus compañeros y docentes, ¿qué recomendaría usted si fuera el médico tratante?

Después de discutirlo con nuestros docentes de pediatría y compañeros del curso, creemos que lo mejor ante esta nueva situación es limitar el esfuerzo terapéutico, no empecinarnos en solucionar la enfermedad o tratar al paciente, sino que considerar que ya ha perdido parte de una pierna producto de una amputación y lo que implica perder toda la extremidad a sus tan cortos 14 años. Además el tratamiento médico ya ofrece pocas posibilidades de curación por tratarse de un cáncer metastático, por lo tanto no es mucho lo que podemos hacer. Recordar que no somos todopoderosos y que hay cosas que no están en nuestras manos también es importante y que por supuesto nuestro rol no se limita solamente a sanar, también como médicos podemos acompañar y contener en situaciones tan difíciles como esta. No debemos olvidar que el fin último es mejorar la calidad de vida del niño, que viva siempre con dignidad y que disfrute hasta el último momento, dentro de lo que se pueda, es por eso que creemos que el mejor tratamiento para Julián sería una terapia de cuidados paliativos, para disminuir el dolor, y mejorar los síntomas, para que finalmente pueda vivir hasta el fin de sus días de la mejor forma.

Caso clínico N°2: "Paciente pediátrico en condiciones críticas"

Claudia es una niña de 14 días de vida, que actualmente es atendida por una compleja situación médica, ya que tiene malformaciones severas y un pronóstico incierto.

Antes de su nacimiento se le hizo a la paciente el diagnóstico ecográfico de una holoprosencefalia, una polidactilia y una fisura palatina, que hicieron pensar en un diagnóstico de trisomía 13. Del embarazo de la madre se sabe que tuvo un buen control médico. No hay historia de consumo de drogas ni antecedentes de malformaciones genéticas entre los parientes cercanos. Claudia tiene un hermano mayor sano y la madre ha tenido 3 abortos espontáneos.

Claudia nació a las 40 semanas, pequeña para la edad gestacional (2890 gramos), con puntaje Apgar 9-9, sin evidencia física de paladar hendido ni de polidactilia. Una ecografía postnatal mostró imágenes compatibles con una holoprosencefalia semilobar. El segundo día de vida se detectó una ictericia con niveles de bilirrubina de 17,3 mg/ml, que se trató con fototerapia por 4 días. Después de 24 horas sin fototerapia y un descenso de bilirrubina a 14,7 se indicó el alta hospitalaria. A continuación, en el control ambulatorio de neurología, se indicó un estudio de cariograma, que descartó la presencia de trisomía 13 y 18, y se solicitó un TAC que no fue autorizado por la administración del servicio de salud por contarse ya con imágenes prenatales. El estudio de TORCH se encuentra pendiente.

Hoy la niña se ha vuelto a hospitalizar por ictericia. La madre dice conocer la enfermedad de su hija y sabe que le falta parte del cerebro. Dice que no será una niña normal: no podrá hablar, ni comunicarse ni caminar. Claudia tiene indemnidad en el control de las funciones básicas y su condición puede empeorar con la aparición de un sindrome convulsivo. La madre desconoce el pronóstico de vida de su hija. No hay otros familiares que participen en las decisiones y en los cuidados de la paciente. La madre está atenta a conversar y discutir junto a los médicos, sobre el futuro terapéutico de Claudia.

DISCUSIÓN

1. Identifique cuales son los problemas médicos centrales y cuáles de ellos plantean un conflicto ético.

Algo que prima bastante en este caso es la limitación de recursos hace que no se pueda realizar un examen que se requiere para confirmar un diagnóstico importante para la paciente.

En este último caso se pasa a llevar principalmente el principio de justicia, pues que Claudia no tenga acceso a realizarse la TAC puede tener un impacto en el pronóstico de su enfermedad.

De cierta forma también se ha pasado a llevar el principio de autonomía. En el caso de la pediatría existe el binomio madre-hijo. Siendo esta última el pilar fundamental para las decisiones médicas. Si la madre no está informada de forma adecuada no se podrán tomar decisiones en el futuro.

A pesar que la pequeña tenía un diagnóstico diferente antes de nacer, esto no debería recaer como una trasgresión de los principios de bioética, pues cae dentro del error en la práctica de la medicina. Para ese entonces es el diagnóstico que se tenía en base a la realización de los exámenes solicitados. El problema pasa en que la madre se quedó con el diagnóstico prenatal y al parecer no ha habido una gran comunicación entre el personal médico y ella. En estos momentos es fundamental poder comunicar todo a los familiares de la paciente, ya que la mamá no sabe nada del pronóstico vital de su hija.

En resumen con lo que apremia en estos momentos es la falta de recursos para la realización de un procedimiento que se necesita (RNM) y la falta de información de la madre de la situación de su hija.

2. ¿Qué tipo de dificultades tiene el futuro terapéutico de la paciente? Y ¿qué debería discutirse con los familiares de la paciente?

Por ahora el futuro es incierto, pues que no se tiene un diagnóstico definitivo, limitado en su parte por la falta de recursos para ampliar el estudio. Sin embargo lo que ahora es primordial es también enfrentar a la familia y explicarle bien todo lo que tiene la paciente. Se da entender como que la madre no tuviera mucho conocimiento de la afección de su hija. Junto con la anterior se debe establecer un seguimiento continuo de la pequeña Claudia, pues hay que estar observando como va evolucionando su cuadro. Además hay que sumar una buena red de apoyo a la familia en caso que esta lo requiriera; realizar trabajo conjunto con terapeutas ocupacionales, kinesiólogos y asistente sociales.

3. Describa los posibles dilemas éticos que pueden causar desacuerdo entre el equipo médico y los familiares de la paciente.

El mayor dilema al que estamos enfrentados es el desconocimiento por parte de la madre de la real patología de su hija. ¿Cómo debe enfrentar esto ella si no existe claridad del diagnóstico? Se suma a lo anterior, la falta de confirmación diagnóstica por la no realización de la TAC. En el servicio público se afronta esta problemática todos los días; ¿cómo explicarle a la familia que a pesar que se requiere ese examen no será posible realizarlo? Está claro que en salud las necesidades son infinitas y los recursos limitados, por lo tanto se debe priorizar. Sin embargo muchas veces los métodos en que se realiza no son los más “justos” para todos. Por lo tanto se tendrá que saber lidiar con estas problemáticas día a día, muchas veces aparecerán casos como los de Claudia y lo que tenemos que tener siempre presente que como médicos debemos hacer todo lo posible con los recursos disponibles.

4. En una situación como esta ¿Cómo se decide? Y ¿quién decide?

En pediatría las decisiones pasan siempre por el tutor legal del paciente. Por lo general es la madre. En este caso ella debería estar informada de todo lo que le sucede a la hija, para que pueda tomar una decisión de la forma más informada posible. Por esta razón debería existir una comunicación abierta entre el equipo médico y la madre o el resto de los familiares, de esa forma ellos podrán entender mejor la situación actual de Claudia y tomar una decisión de la forma más acertada con el apoyo del médico quien aporta los conocimientos de la causa.

5. ¿Qué condiciones pueden plantear una limitación al esfuerzo terapéutico? ¿Qué requisitos serán necesarios para esto?

Existe una limitación del esfuerzo terapéutico (LET), cuando la condición de un paciente no sea potencialmente recuperable. Esto quiere decir cuando alguna intervención se entiende como desproporcionada respecto a los beneficios que obtiene el paciente.

En el caso de pacientes neurológicos se puede entender por ejemplo cuando se debe ingresar a un paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, y a pesar que se realice esto, no haya mejoría por parte del paciente o solo se esté de cierta forma retrasando la muerte. En neonatología básicamente el LET responde a dos criterios, que son el mal pronóstico vital o de sobrevivencia y la mala calidad de vida posterior. Ambos modos se pueden realizar retirando el tratamiento o no iniciándolo.