Caso clínico 4: Maltrato infantil

Caso clínico 4: Paciente pediátrico, maltrato infantil.

Andrés es un paciente de 6 años que es llevado por su padre al servicio de urgencia, a las 21:00 horas de un día viernes. En este lugar, el padre relata que el niño llora y se queja de dolor en el antebrazo derecho desde hace un par de horas. Además, explica que el piensa que Andrés a lo mejor se ha golpeado mientras jugaba en su casa.

El examen médico plantea el diagnóstico de una fractura reciente en el antebrazo derecho y la radiografía solicitada confirma esto y muestra signos de una lesión reciente producida probablemente por una tercera persona.

Responda:

1) ¿Cómo informaría Ud. al padre el diagnóstico? ¿Qué pasos seguiría para saber lo ocurrido?

En primer lugar como en todo ámbito de la medicina es importante realizar una completa anamnesis y un cuidadoso examen físico que nos pueda orientar a sospechar en un maltrato infantil reiterativo. Es importante indagar sobre la relación que existe entre los padres y el niño, si existen conflictos en la pareja, si existen problemas socio-económicos y todos los aspectos dentro de los cuales el niño se desenvuelva. Importante es también consignar aspectos del niño como vestimenta, estado nutricional e higiene que pueden orientar a una situación de abandono.

Además es útil preguntarle directamente al padre como cree el que puede haber ocurrido el accidente, para evaluar si él considera el maltrato infantil como una posibilidad, si es que tiene alguna sospecha de que esto pueda suceder.

Luego, cuando ya se tiene una amplia visión del problema es posible plantearle al padre la situación de maltrato, pero de manera tal que quede claro que no se está culpando a nadie, que como médicos a nosotros no nos compete buscar al culpable y que nuestra hipótesis de maltrato se basa exclusivamente en la clínica, en el mecanismo lesional que orienta a que la lesión reciente fue producida por una tercera persona, que se trata de una lesión producto de una respuesta defensiva (protegerse el rostro frente a una amenaza física, por ejemplo). Insistir y destacar que no estamos culpando a nadie, solo estamos dando a conocer una posibilidad y que nuestra intención es velar por la seguridad del niño.

2) ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?

Volvería a asegurarle que no se le está culpando a él del hecho, que solo estamos informándole de una posibilidad. Como médicos debemos comprender que se trata de una situación difícil de aceptar tanto para el equipo médico como para la familia, pues son circunstancias que tienen un alto estigma social. Por esto debemos ser cuidadosos en la forma en que nos expresemos, debemos ser empáticos, entablar una relación médico-padre del paciente que inspire confianza, debemos recalcar nuestras intenciones de ayudar por sobre el hecho de culpar.

Es nuestro deber como medico el denunciar el maltrato infantil, aunque el padre se niegue a recibir ayuda o a cooperar, nosotros tenemos que velar por el bien del paciente, que en este caso es un menor de edad.

Es necesario que se proceda a una investigación legal para aclarar bien los hechos, porque es mejor denunciar de más, a que omitamos la denuncia ante un probable caso de maltrato, donde el mas perjudicado es el niño.

Después de un buen rato de conversación y alertado por un auxiliar de enfermería, concurre al box de atención el carabinero de guardia del servicio de urgencia. El carabinero aparece con la intención de detener al padre del paciente por sospecha de maltrato infantil.

Responda:

3) ¿Cómo debería actuar el médico tratante ante esta circunstancia?

Por ningún motivo el médico debe dejar que el carabinero detenga al padre del paciente, pues estamos hablando de una sospecha de maltrato infantil y no de una certeza, por lo que esta no es la vía a seguir. Como médicos tenemos la obligación de denunciar frente a la justicia para que ellos realicen una exhaustiva investigación en busca del culpable.

Y en este momento lo que más nos importa es que el padre confíe plenamente en nosotros, que nos coopere con el caso. Situación que se verá entorpecida y severamente afectada por la intervención del carabinero.

Después de una nueva conversación, ahora más calmada y reflexiva, el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo, cerca de las 20.30 horas. Agrega que fue la madre del paciente quién se percató del dolor y quién pidió al padre que fuese al servicio de urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida, de manera que Andrés a estado a cargo de una niñera durante todo el día.

Responda:

4) ¿Qué cree Ud. que corresponde hacer ahora?

Debemos explicarle al padre del paciente que este hecho debemos denunciarlo ya que existe esta fractura que es altamente sugerente de maltrato infantil. Debemos, además ofrecer nuestro apoyo y guiar a los padres frente a que es lo que deben hacer a continuación.

Es importante tener clara la perspectiva del niño respecto a como se produjo su lesión, se le debe preguntar por esto abiertamente y sin la presencia de los padres que pueden inducir un falso testimonio por parte del niño.

Mientras no se esté dilucidado el conflicto sobre el maltrato, es decir, mientras no se tenga claro quien es el culpable debemos asegurarnos de que la violencia no se reitere, por lo que una importante medida sería hospitalizar a modo de protección y prevención, predominando el principio de no maleficencia.

Luego de cursada la investigación y en caso de que se corrobore la no culpabildad de los padres se puede ofrecer algunas alternativas que los ayuden como familia a superar este evento traumático, como por ejemplo realizar una interconsulta a psicólogo o terapeuta familiar.

Y en caso de que los padres fuesen culpables, se necesita la participación de un equipo multidisciplinario que ayude al niño a enfrentar esta difícil situación y que lo proteja de sus agresores.

Caso clínico 3: Paciente Adolescente, toma de decisiones

Julián tiene 13 años y se atiende en un servicio traumatológico por un cáncer óseo en la tibia derecha. Después de evaluar bien la situación, los médicos plantean la necesidad de realizar una amputación en la pierna comprometida. Este tratamiento quirúrgico ofrece buenas expectativas de curación, superiores al manejo médico (quimioterapia y/o radioterapia).

1. ¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para esta intervención?

El Consentimiento informado representa de manera escrita el derecho a ser informado del paciente, le permite participar en las decisiones y consentir de acuerdo a su sistema de valores. Condiciones que debe reunir este documento médico son entre otras: que sea previo a la intervención y/o tratamiento, debe ser entendible por el paciente, es decir, debe considerar sus cualidades volitivas y socioculturales para que sea informado acorde a su capacidad de comprensión, es importante individualizar la información a cada paciente y caso en especial, también debe ser revocable en caso de que el paciente o sus tutores cambien de opinión durante el tratamiento, y además es una obligación que debe cumplir todo médico ante la toma de una decisión. Importante recordar que se debe siempre informar también de manera verbal, además de generar la instancia para resolver las dudas de estos y exponer todas las alternativas posibles de tratamiento ante un desafío médico.

2. Si el paciente, por razones entendibles se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?

Los pacientes menores de 14 años que serán sometidos a una intervención quirúrgica o algún tratamiento médico que requiera de alguna toma de decisiones deben ser informados y solicitar su opinión, sin embargo las decisiones finales son tomadas por los padres o tutores. Los pacientes que tienen entre 14 y 18 años en este mismo caso deben ser informados y solicitar su opinión, y las decisiones finales son tomadas por el joven.

En este caso particular, si el niño se resiste a la amputación y sus padres están de acuerdo con él, creemos no se debería tratar de persuadir de realizarse este tratamiento, aunque el médico crea que la opción que el paciente rechaza sea la adecuada para el caso. Siempre tenemos que tener como prima respetar la autonomía del paciente, quién debe decidir por si mismo que tratamiento quiere y no el médico imponérselo. Debemos tener un rol más informativo y menos paternalista.

Algunos meses después de la amputación, aparece un nuevo tumor neoplásico en la zona proximal de fémur derecho. El estudio indica que se trata del mismo cáncer y que es una forma muy agresiva. El tratamiento médico ofrece pocas posibilidades de curación y el tratamiento quirúrgico significa una nueva amputación. Esta vez no se puede asegurar la no aparición del cáncer.

3. Ante esta nueva situación, ¿quiénes deben participar en la toma de decisión y que requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?

Como mencionamos anteriormente deben ser los niños menores de 14 años informados y solicitarles su opinión pero los padres son los que finalmente deciden, y para que estos logren decidir deben ser informados por parte del médico de todas las alternativas posibles y cuales son las ventajas y desventajas de cada una de ellas. Es muy importante el informar a los pacientes y sobre todo cerciorarse que estos hayan entendido a cabalidad nuestras explicaciones y debemos crear una atmósfera tal que se sientan con las capacidad de poder hacernos preguntas y aclarar todas las dudas que les surjan. Debemos siempre tener empatía con nuestros pacientes para saber si estos están entendiendo lo que queremos decirles y tratar de conectarnos con sus emociones para entregarles la información de la manera correcta.

4. Después de discutir este caso con sus compañeros y docentes, ¿qué recomendaría usted si fuera el médico tratante?

Después de discutirlo con nuestros docentes de pediatría y compañeros del curso, creemos que lo mejor ante esta nueva situación es limitar el esfuerzo terapéutico, no empecinarnos en solucionar la enfermedad o tratar al paciente, sino que considerar que ya ha perdido parte de una pierna producto de una amputación y lo que implica perder toda la extremidad a sus tan cortos 14 años. Además el tratamiento médico ya ofrece pocas posibilidades de curación por tratarse de un cáncer metastático, por lo tanto no es mucho lo que podemos hacer. Recordar que no somos todopoderosos y que hay cosas que no están en nuestras manos también es importante y que por supuesto nuestro rol no se limita solamente a sanar, también como médicos podemos acompañar y contener en situaciones tan difíciles como esta. No debemos olvidar que el fin último es mejorar la calidad de vida del niño, que viva siempre con dignidad y que disfrute hasta el último momento, dentro de lo que se pueda, es por eso que creemos que el mejor tratamiento para Julián sería una terapia de cuidados paliativos, para disminuir el dolor, y mejorar los síntomas, para que finalmente pueda vivir hasta el fin de sus días de la mejor forma.

Caso clínico N°2: "Paciente pediátrico en condiciones críticas"

Claudia es una niña de 14 días de vida, que actualmente es atendida por una compleja situación médica, ya que tiene malformaciones severas y un pronóstico incierto.

Antes de su nacimiento se le hizo a la paciente el diagnóstico ecográfico de una holoprosencefalia, una polidactilia y una fisura palatina, que hicieron pensar en un diagnóstico de trisomía 13. Del embarazo de la madre se sabe que tuvo un buen control médico. No hay historia de consumo de drogas ni antecedentes de malformaciones genéticas entre los parientes cercanos. Claudia tiene un hermano mayor sano y la madre ha tenido 3 abortos espontáneos.

Claudia nació a las 40 semanas, pequeña para la edad gestacional (2890 gramos), con puntaje Apgar 9-9, sin evidencia física de paladar hendido ni de polidactilia. Una ecografía postnatal mostró imágenes compatibles con una holoprosencefalia semilobar. El segundo día de vida se detectó una ictericia con niveles de bilirrubina de 17,3 mg/ml, que se trató con fototerapia por 4 días. Después de 24 horas sin fototerapia y un descenso de bilirrubina a 14,7 se indicó el alta hospitalaria. A continuación, en el control ambulatorio de neurología, se indicó un estudio de cariograma, que descartó la presencia de trisomía 13 y 18, y se solicitó un TAC que no fue autorizado por la administración del servicio de salud por contarse ya con imágenes prenatales. El estudio de TORCH se encuentra pendiente.

Hoy la niña se ha vuelto a hospitalizar por ictericia. La madre dice conocer la enfermedad de su hija y sabe que le falta parte del cerebro. Dice que no será una niña normal: no podrá hablar, ni comunicarse ni caminar. Claudia tiene indemnidad en el control de las funciones básicas y su condición puede empeorar con la aparición de un sindrome convulsivo. La madre desconoce el pronóstico de vida de su hija. No hay otros familiares que participen en las decisiones y en los cuidados de la paciente. La madre está atenta a conversar y discutir junto a los médicos, sobre el futuro terapéutico de Claudia.

DISCUSIÓN

1. Identifique cuales son los problemas médicos centrales y cuáles de ellos plantean un conflicto ético.

Algo que prima bastante en este caso es la limitación de recursos hace que no se pueda realizar un examen que se requiere para confirmar un diagnóstico importante para la paciente.

En este último caso se pasa a llevar principalmente el principio de justicia, pues que Claudia no tenga acceso a realizarse la TAC puede tener un impacto en el pronóstico de su enfermedad.

De cierta forma también se ha pasado a llevar el principio de autonomía. En el caso de la pediatría existe el binomio madre-hijo. Siendo esta última el pilar fundamental para las decisiones médicas. Si la madre no está informada de forma adecuada no se podrán tomar decisiones en el futuro.

A pesar que la pequeña tenía un diagnóstico diferente antes de nacer, esto no debería recaer como una trasgresión de los principios de bioética, pues cae dentro del error en la práctica de la medicina. Para ese entonces es el diagnóstico que se tenía en base a la realización de los exámenes solicitados. El problema pasa en que la madre se quedó con el diagnóstico prenatal y al parecer no ha habido una gran comunicación entre el personal médico y ella. En estos momentos es fundamental poder comunicar todo a los familiares de la paciente, ya que la mamá no sabe nada del pronóstico vital de su hija.

En resumen con lo que apremia en estos momentos es la falta de recursos para la realización de un procedimiento que se necesita (RNM) y la falta de información de la madre de la situación de su hija.

2. ¿Qué tipo de dificultades tiene el futuro terapéutico de la paciente? Y ¿qué debería discutirse con los familiares de la paciente?

Por ahora el futuro es incierto, pues que no se tiene un diagnóstico definitivo, limitado en su parte por la falta de recursos para ampliar el estudio. Sin embargo lo que ahora es primordial es también enfrentar a la familia y explicarle bien todo lo que tiene la paciente. Se da entender como que la madre no tuviera mucho conocimiento de la afección de su hija. Junto con la anterior se debe establecer un seguimiento continuo de la pequeña Claudia, pues hay que estar observando como va evolucionando su cuadro. Además hay que sumar una buena red de apoyo a la familia en caso que esta lo requiriera; realizar trabajo conjunto con terapeutas ocupacionales, kinesiólogos y asistente sociales.

3. Describa los posibles dilemas éticos que pueden causar desacuerdo entre el equipo médico y los familiares de la paciente.

El mayor dilema al que estamos enfrentados es el desconocimiento por parte de la madre de la real patología de su hija. ¿Cómo debe enfrentar esto ella si no existe claridad del diagnóstico? Se suma a lo anterior, la falta de confirmación diagnóstica por la no realización de la TAC. En el servicio público se afronta esta problemática todos los días; ¿cómo explicarle a la familia que a pesar que se requiere ese examen no será posible realizarlo? Está claro que en salud las necesidades son infinitas y los recursos limitados, por lo tanto se debe priorizar. Sin embargo muchas veces los métodos en que se realiza no son los más “justos” para todos. Por lo tanto se tendrá que saber lidiar con estas problemáticas día a día, muchas veces aparecerán casos como los de Claudia y lo que tenemos que tener siempre presente que como médicos debemos hacer todo lo posible con los recursos disponibles.

4. En una situación como esta ¿Cómo se decide? Y ¿quién decide?

En pediatría las decisiones pasan siempre por el tutor legal del paciente. Por lo general es la madre. En este caso ella debería estar informada de todo lo que le sucede a la hija, para que pueda tomar una decisión de la forma más informada posible. Por esta razón debería existir una comunicación abierta entre el equipo médico y la madre o el resto de los familiares, de esa forma ellos podrán entender mejor la situación actual de Claudia y tomar una decisión de la forma más acertada con el apoyo del médico quien aporta los conocimientos de la causa.

5. ¿Qué condiciones pueden plantear una limitación al esfuerzo terapéutico? ¿Qué requisitos serán necesarios para esto?

Existe una limitación del esfuerzo terapéutico (LET), cuando la condición de un paciente no sea potencialmente recuperable. Esto quiere decir cuando alguna intervención se entiende como desproporcionada respecto a los beneficios que obtiene el paciente.

En el caso de pacientes neurológicos se puede entender por ejemplo cuando se debe ingresar a un paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, y a pesar que se realice esto, no haya mejoría por parte del paciente o solo se esté de cierta forma retrasando la muerte. En neonatología básicamente el LET responde a dos criterios, que son el mal pronóstico vital o de sobrevivencia y la mala calidad de vida posterior. Ambos modos se pueden realizar retirando el tratamiento o no iniciándolo.

Paciente Adolescente, la toma de decisiones

Paciente Pediatrico, el maltrato infantil

La entrevista pediátrica

Dejo aquí un texto de la Unidad de Comunicación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile sobre la entrevista pedriátrica, que nos será útil para el análisis de los casos clínicos.

Variaciones de la situación de Entrevista standard:

El caso de Pacientes Pediátricos y Geriátricos.

Introducción

La enseñanza de la entrevista médica comienza con la identificación de principios y habilidades generales aplicables a toda entrevista clínica. Esto es usualmente enmarcado en la situación standard de la relación entre el médico y un único paciente adulto. Sin embargo, en la práctica clínica, el médico frecuentemente debe adaptar estos principios a las necesidades particulares de cada paciente. Este es el caso por ejemplo de la entrevista pediátrica y geriátrica donde el paciente es frecuentemente acompañado por otras personas, las que no sólo poseen un rol central para establecer un diagnóstico sino que también para la adherencia del paciente al tratamiento.

Cuando el médico entrevista a más de una persona se enfrenta a una situación interaccional de gran complejidad. Entre los problemas más comunes de la entrevista grupal encontramos la contribución desigual que hacen los diferentes miembros (este es el caso cuando una persona da información en exceso mientras otra se mantiene en silencio), los patrones interaccionales propio de los consultantes que incluyen desde la interrupción, acusación, descalificación e incluso agresión de un miembro hacia otro y la frecuente situación en donde existe desacuerdo entre los pacientes respecto al motivo de consulta (CEAP, 1989).

El médico se relaciona con un sistema, esto es con “un conjunto de elementos en interacción” (Von Bertalanffy, 1987). Es decir, el médico trabaja no sólo con un grupo de personas sino que con las relaciones entre estas personas. Desde este punto de vista el comportamiento de un miembro del sistema adquiere significado sólo si se considera el sistema en su totalidad. Así mismo, la motivación, compromiso y el establecimiento de una alianza de trabajo debe establecerse con el sistema.

En las situaciones de entrevista grupal se generan una serie de interrogantes tales como: ¿quién es el paciente y con quién establece el rapport el médico?, ¿para quien el motivo de consulta constituye un problema?, ¿cómo se distribuye la atención y el tiempo disponible entre los miembros consultantes?, ¿es el niño, el adolescente o el anciano una fuente fidedigna de información? etc.

En este apunte nos referiremos primero al caso de la entrevista pediátrica y luego geriátrica, intentando describir algunas de sus características distintivas y reflexionar sobre ciertos aspectos de la relación médico paciente que pueden ser relevantes desde un punto de vista psicológico.

I Entrevista pediátrica

Características distintivas

En general, la entrevista pediátrica puede diferenciarse de la entrevista clínica standard al menos en tres aspectos. En primer lugar, y como ya se mencionó, el paciente consulta acompañado. Más aún, en la mayoría de los casos el paciente no es quien decide consultar, ni quien informa acerca de su salud u enfermedad o quien consiente su adherencia al tratamiento. Aún cuando esto es obviamente necesario en el caso de las etapas pre-verbales del niño, una serie de dificultades potenciales se pueden generar en la obtención de información y el tratamiento de niños mayores.

Así como la relación del médico con el paciente estaría mediada por un tercero (generalmente la madre), frecuentemente encontramos situaciones donde el médico debe mediar entre el madre o cuidador y su hijo(a). Estas situaciones pueden ser muy diversas y dependerán de las circunstancias específicas de la consulta, las características particulares del sistema familiar y de cada uno de sus miembros, incluyendo la etapa evolutiva en la que se encuentra el niño. En efecto, una segunda característica de la entrevista pediátrica es su gran variabilidad. La entrevista pediátrica incluye a un grupo de pacientes muy heterogéneo. Los temas y problemas a los que el médico debe atender así como los temores, ansiedades y fantasías de los padres, varían enormemente desde el control a un recién nacido a la consulta de un adolescente. Del mismo modo, las habilidades y destrezas comunicacionales del médico y el modo como deba aproximarse al paciente y a sus padres, dependerán de las circunstancias de la consulta y de la edad del paciente.

Sin embargo, este mismo hecho permite que el médico asista al paciente por un largo tiempo y trate simultáneamente a diferentes miembros de una misma familia. Esto lo permite ser un agente activo en la crianza y evolución del niño y su familia. De este modo, la continuidad en el tiempo constituiría en la mayoría de los casos una característica de la relación médico-paciente y explicaría las enormes expectativas que se tienen respecto al compromiso emocional del médico para con sus los pacientes. Muchas veces se espera que el médico conozca y recuerde eventos significativos de la historia familiar, comparta las alegrías y penas y se vea afectado por los sucesos que viven sus pacientes y sus familias. Responder a estas demandas probablemente requiere de una vocación especial.

Diversidad en la entrevista pediátrica

Coulehan y Block (1997), distinguen cuatro tipos de entrevistas pediátricas: la visita prenatal, la consulta del niño pre-escolar (infant-toddler), la del niño en edad escolar y la del adolescente. Durante una visita pre-natal, se establecerían los cimientos de una relación de cooperación y confianza, los futuros padres pueden acceden a información médica relevante así como el médico comienza a interiorizarse de la historia familiar y los planes e ideas de los padres respecto a la crianza y cuidado del niño.

Siguiendo al pediatra y psicoanalista D.W. Winnicott, “no es posible referirnos a un bebé sin hacerlo necesariamente a su cuidador”. De acuerdo con ese autor, esto no es sólo porque el el niño no posea la capacidad de dar cuenta de si mismo, sino porque en las primeras etapas de la vida el mismo desarrollo del niño se encuentra indisociablemente vinculado a la calidad del cuidado materno (o figura materna sustituta). Según esta perspectiva niño y madre formarían una unidad de tal modo que no existiría uno sin el otro. Es decir “el bebé no existe solo, sino que es esencialmente parte de una relación” (Winnicott, 1964, pag. 88). De este modo, en las primeras etapas del desarrollo examinar a un bebé implica necesariamente hacerlo en el vínculo con su madre. La relación del médico con la madre entonces no sólo permitiría lograr los objetivos de toda entrevista clínica sino que tendría efectos en el desarrollo mismo del niño. Winnicott es categórico en señalar que “si la salud mental de cada individuo está fundada en la experiencia viviente de la madre con su infante, médicos y enfermeras deben hacer de éste su primer deber. En vez de intentar enseñar lo que de hecho no puede enseñarse, los pediatras tarde o temprano deben reconocer a una madre suficientemente buena y asegurarse que tenga todas las oportunidades de realizar su trabajo” (Winnicott, 1958, pág.161). [1] De este modo, procurar el birenestar de la madre (cuidado del cuidador) es favorecer el desarrollo del bebé.

Durante la infancia y los años pre-escolares, el niño puede estar explorando la sala o jugando en un rincón, pero sabe que es el foco de la visita. El dirigirse al niño y explicarle la razón de su visita e informarle lo que ocurre o sólo constituye una actitud ética de respeto hacia su persona, sino que también es una herramienta que favorece la alianza de trabajo y su propio compromiso con el tratamiento. La madre puede hacer uso de ese compromiso fuera de la consulta y recordar junto al niño las razones de su malestar o la necesidad de seguir las indicaciones del médico. A medida que crece el niño, su participación y contribución en la entrevista se hace más activa y comienzan a ser relevantes temas relacionados con el ambiente extra-familiar del niño como son la adaptación y rendimiento escolar y la relación con los pares. El niño frecuentemente tiende a percibir al médico como un aliado de los padres o como un profesor más que como un experto. De allí que sea importante explicarle al niño el rol del médico y la relevancia que tiene su participación. Durante la adolescencia la relación médico-paciente-cuidador se complejiza. El adolescente va adquiendo una creciente responsabilidad acerca de su propia salud. Este es un cambio gradual y difícil tanto para los padres como para los adolescentes. El adolescente, experimenta importantes cambios físicos, cognitivos y socio-emocionales a los que se debe adaptar. Tanto el adolescente como sus padres presentan actitudes ambivalentes. Por una parte se expresa el deseo de autonomía pero por otra parte la necesidad de apoyo y guía constante. Muchas veces es el médico quien debe decidir cuando entrevistar al adolescente solo y cuando es necesario hacerlo junto a sus padres. Durante esta etapa deben considerarse áreas de la vida del adolescente como son su sexualidad, hábitos de consumo de alchol o drogas etc, que no son siempre fáciles de examinar y menos si está acompañado. Para lograr obtener la cooperación del adolescente es importante establecer una relación personal que le garantize total confidencialidad.

En frecuentes ocasiones, la información que dan los padres no es consistente con aquella que reportan sus hijos. Es decir, lo que es un “problema” para uno no siempre lo es para el otro. El reconocimiento de la ausencia de un standard único contra el cual validar la información ha generado un vuelco importante en la investigación. Actualmente se sostiene que es justamente la discrepancia entre la percepción de los padres e hijos lo que hace necesario considerar cada visión del problema. Así el desafío ya no es simplemente incluir al niño o adolescente como informante sino cómo discriminar en que áreas y circunstancias su información es crucial. Las habilidades comunicacionales del médico y su relación personal con los diferentes miembros consultantes determinarán en gran parte la manera en que el médico logre ponderar e integrar la información de los diferentes informantes a la luz de sus características personales y el sistema familiar particular que se trate.

Relación médico paciente

En primer lugar, dificilmente un médico puede trabajar con niños si no siente un genuino afecto por ellos. Es importante expresar este afecto de tal modo que el niño y los padres lo perciban desde el inicio de la entrevista. La manera en que esto sea expresado dependerá de las características particulares delos padres, del niño y del médico. Entre las razones que frecuentemente dan las madres para decidir consultar a un médico determinado, se encuentran la competencia profesional del médico y su compromiso afectivo con el paciente. Es decir, no sólo se espera que el médico “sepa” que le ocurre al niño y que necesita para remediarlo, sino que además que “le importe” lo que le ocurra. El médico pediatra es percibido por la familia como un recurso constante en el cual se puede confiar y al acudir en cualquier momento. Por su parte, el médico aprende a conocer y a tratar a sus diferentes pacientes según sus características propias. Los padres (y sus hijos) difieren en su nivel de ansiedad y tolerancia ante la enfermedad, sus defensas, miedos, fantasías y necesidades. El sufrimiento de un niño moviliza en todos los padres como en el médico fuertes emociones.

La comprensión empática del médico tanto con la madre como con el niño o adolescente es fundamental no sólo para reaccionar apropiadamente en cada caso sino que tambén para facilitar la expresión de ideas y sentimientos de los padres y el niño. Sólo mediante una actitud empática el médico podrá identificar y atenuar ansiedades, y ajustar expectativas y fantasías a la realidad. La empatía, favorece también que el médico pueda brindar el apoyo o sostén que le es demandado. Por apoyo podemos entender desde brindar una sensación de seguridad y respaldo al paciente hasta procesos psicológicos más profundos y complejos. En el marco psicoanalítico,[2] el concepto de “capacidad contenedora” es utilizado para referirse a un estado de receptividad emocional particular de la madre para con su bebé. De acuerdo a esta perspectiva, el bebé no tendría aún la capacidad para “contener” o asimilar toda su experiencia, por lo que requeriría de un otro que hiciera este trabajo. La madre intuitivamente “contiene” a su bebé, en la medida que es capaz de ponerse en contacto con su estado mental, de “recibir y procesar” tales estados y de “devolvérselos” de una manera que sean tolerables, manejables y digeribles por él. Del mismo modo como la madre contiene a su bebé, muchas veces ella requiere de un ambiente contenedor. La capacidad de contensión del médico facilitará que la madre pueda hacerse cargo de su estado emocional y desempeñar sus funciones maternas.

Otro aspecto central en la relación médico-paciente es el respeto por los padres y por los niños. Este incluye desde las características del entorno (setting adaptado para niños), el cuidado por la privacidad y pudor de los pacientes (especiamente en adolescentes) hasta la aceptación de las ideas y sentimientos de los pacientes. Sin embargo, no es siempre fácil escuchar y legitimar las opiniones de los padres sin hacer juicios. Los padres consultan teniendo ideas previas acerca de lo que es conveniente e inconveniente para el desarrollo y salud de sus hijos. Estas creencias y conocimientos son adquiridas a lo largo del tiempo mediante múltiples agencias sociales (televisión, familiares, vecinos, revistas, internet etc). En el mejor de los casos la relación del médico con los padres permite que estas creencias sean expresadas y siscutidas con el profesional. Sin embargo, frecuentementelos padres evalúan como actuar fuera de la consulta. Conocer el marco de referencia del paciente, tanto psicológico como socio-cultural permite al médico explorar y anticiparse a estas creencias, adecuar su lenguaje al paciente y desempeñar su rol educador.

Rol educador del médico de niños

Por una parte los padres sienten que son quienes más saben de sus hijos y en efecto el médico valora y utiliza este recurso continuamente. Sin embargo, por otra parte los padres solicitan constantemente guía e información a los médicos. Es común escuchar frases como “usted sabe que a uno nadie le enseña a ser padres”…Estas expresiones de acuerdo a Grau , 2000) constituyen en la actualidad “un estereotipo que con un tono de disculpa sirve de introducción para cualquier duda que los padres plantean”. El reconocimiento del médico de la preocupación y cuidado de los padres por su hijo es el elemento de partida para cualquier labor educativa. El supuesto de que lo que le ocurre al niño así como la prontitud y adecuación de la consulta es fundamentalmente responsabilidad de su cuidador, nos lleva a visualizar la especial relevancia que posee el manejo de la culpa en la pediatría. Los padres tienden a sentir culpa aún cuando ésta sea infundada o irracional. Reconocer estos sentimientos implica por parte del médico una actitud no recriminatoria. Sin embargo, desde los casos de accidentes hasta aquellos en donde puede existir negligencia por parte de los padres, el médico debe conjugar el alivio de la culpa con el reconocimiento por parte de los padres de la propia responsabilidad en el cuidado y salud de sus hijos.

En el marco de una relación de confianza y cooperación, el médico puede tanto motivar y reforzar positivamente a los padres como sugerirle y discutir distintas alternativas de acción. Al procurar activamente que los padres (o cuidador) digan lo que sienten, hagan preguntas y expresen lo que piensan (acerca de la etiología y posibles soluciones del problema), el médico le ofrece un espacio de negociación y participación. Por su parte, el niño puede colaborar desde temprana edad. Es importante hacerlo participar y establecer una alianza de trabajo con ambos (padres e hijo), procurando que ambos se sientan satisfechos.

Reconocer el rol educativo del médico en pediatría implica a su vez asumir el poder que se ejerce en el sistema familiar y en el desarrollo futuro del niño. Las “palabras” del médico poseen una influencia enorme en el niño, sus padres y su ambiente inmediato. En este sentido, adecuar el lenguaje del médico al paciente no sólo significa asegurarse que éste sea comprendido sino que implica ser cuidadoso en los términos que se emplean. La “rotulación” de un niño, genera una situación interaccional autoreforzante. Comienza a percibirse y a tratarse al niño de una manera determinada, y éste a su vez comienza a responder consistentemente a tales percepciones y comportamientos.

La relación del médico con sus pacientes educa en múltiples sentidos. El médico no sólo informa y ofrece conocimientos sino que desde un principio actúa como un modelo para el sistema familiar. Durante todo el desarrollo de la entrevista y en todo momento el médico emite mensajes (verbales y no verbales) que son percibidos consciente o inconscientemente por la madre y el niño. En su contacto con el niño, al oírlo, hablarle, darle tiempo, aceptarlo, ser cuidadoso, respetuoso y paciente; el médico ofrece un modelo de relación. Tras su comportamiento existe implicitamente una concepción de lo que es ser niño, de su desarrollo, sus necesidades y de las expectativas que se tienen de él. No sólo la madre está atenta a estas claves, sino que esta relación contribuye a la idea que el niño se va formando de sí mismo.

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[1] Para Winnicott, una “madre suficientemente buena” constituye un ambiente facilitador para el desarrollo del niño en la medida que se adapta a las necesidades particulares del bebé. La madre hace este trabajo espontánea o intuitivamente. Muchos aspectos de la psicopatología infantil y adulta son atribuídos por este autor a las fallas en esta provisión ambiental (funciones maternas). Desde esta perspectiva, la intervención del médico, en relación al vínculo madre-bebé, tendría una función preventiva.

[2] En este punto se hace referencia especialmente a los trabajos de los psicoanalistas W. Bion (1963) y D.W. Winnicott (1964) en relación al vínculo temprano madre-hijo.

Caso clínico nº1: Paciente pediátrico, policlínico

Jorge es un niño de 7 años que consulta en el policlínico de pediatría de su comuna por presentar una caída brusca del cabello en la región parieto-occipital derecha, de forma circular y de unos 4 cms. de diámetro.

La madre concurre al médico pensando que se trata de alguna enfermedad contagiosa y que con medicación apropiada será fácil resolver el problema. El médico que recibe inicialmente al paciente, después de analizar y examinar la situación decide derivar a Jorge con una especialista en dermatología infantil en el hospital, indicación que la madre acepta con poco convencimiento respecto. Ella no tiene claro la necesidad de buscar un diagnóstico y un tratamiento más complejo.

Después de 2 meses, la madre y su hijo son atendidos por una dermatóloga que explica que el paciente tiene una alopecia areata, producida por una situación emocional que se expresa de forma psicosomática. La doctora indica una derivación a psicología e indica el uso de una solución de alcohol-éter en forma tópica. Ella piensa que aunque lo más probable es que se trate de una enfermedad psicosomática, no estaría de más producir una irritación del cuero cabelludo que puede estimular la recuperación del cabello.

Ante esta respuesta, la madre se muestra molesta y decepcionada. Exige la prescripción de un medicamento y se niega a asistir a una 3ra consulta, más aún cuando piensa que esta enfermedad no puede tener relación con un problema afectivo. Asegura que su hijo es un niño que vive en un entorno feliz y sin problemas. Se produce una intensa discusión entre la madre y la dermatóloga sobre el cumplimiento de las indicaciones médicas. Finalmente, la doctora señala a la madre que no podrá atender más a Jorge a menos que una psicóloga descarte el componente emocional y se cumplan sus indicaciones. Esta discusión se da ante el desconcierto de Jorge, que no entiende qué puede ser lo mejor para él.

Preguntas:

1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?

El problema que se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga es una falta de comunicación, de información y de expectativas no satisfechas. La falta de comunicación se observa en la incapacidad de llegar a un acuerdo común; la madre debió haber expuesto bien sus dudas y la dermatóloga debió expresar mejor su punto de vista. El rol de la dermatóloga consistía en explicar bien la patología del paciente, para que la madre entendiera la importancia del tratamiento, siendo la visita a la psicóloga parte de éste. Pero desde el punto de vista de la doctora, ella quería que la madre siguiera sus instrucciones sin contradecirlas, con un enfoque paternalista. Por otra parte, la madre deseaba resolver de manera rápida el problema y no logró comprender la justificación del tratamiento para su hijo.

En toda la discusión, no se tomó en cuenta la opinión del paciente. No se le dio la instancia para expresarse. En la entrevista pediátrica, a pesar de que el paciente sea un niño el cual no puede tomar decisiones por sí mismo (depende de un tutor legal), igual se le debe considerar durante la entrevista, hablarle, saber lo que piensa y siente. Él es quien presenta el problema, por lo cual él debiera ser el centro de atención de la discusión. Sin embargo, tanto la madre como la doctora desviaron su atención hacia una respuesta que cumpliera con expectativas personales más que hacia lo que realmente necesitaba el paciente.

2. ¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?

La situación pudo haberse prevenido mejorando el flujo de información, haciendo participar al paciente, y teniendo una actitud más empática (tanto la madre como la doctora). Una posibilidad es que el paciente presentara algún problema psicológico que la mamá desconociera y que hubiese sido importante tratar.

Además, el médico general tampoco contribuyó a informar correctamente a la madre. No la orientó en el diagnóstico de su hijo y su posible tratamiento. Más bien, éste se desligó del problema derivándolo.

3. Defina cuál sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?

El dilema ético principal es la falta de información y de consentimiento informado. Los cursos de acción posibles para solucionar el problemas son primero, intentar una buena comunicación con la madre del paciente e incluir efectivamente a éste dentro de la conversación. En este diálogo es importante explicar la causa de la enfermedad, su posible evolución y los tratamientos disponibles. Además, permitir que la madre exprese sus dudas y comentarios, y que el paciente refiera si presenta o no algunos problemas personales o de estrés. La madre debe ser receptiva a las recomendaciones de la doctora, y confiar en ella para el mejor tratamiento de su hijo. A su vez, la dermatóloga debe ser empática y comprender la dificultad que puede significar pedir tantas horas y consultas médicas con el consecuente tiempo que esto demanda.

Si no se logra llegar a un acuerdo, es posible que la madre decida consultar una segunda opinión para encontrar una respuesta satisfactoria a sus demandas y expectativas.

4. Un punto central en este caso es definir cual es el mayor bien para el paciente, ¿por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?

Es importante definir cual es el mayor bien para el paciente en este caso, porque de esto dependerá el tratamiento. El mejor tratamiento es el que lo lleve a una buena salud, es decir, que lo lleve a un bienestar biopsicosocial. Es necesario conocer las variables psicológicas y sociales del paciente que pudieran estar expresándose en el trastorno psicosomático. Para esto, es necesario que el paciente relate lo que siente y piensa; ósea, realizarle una buena anamnesis tanto a la madre como al paciente. Además, se debe realizar un buen examen físico y descartar otras posibles causas. Finalmente, si el diagnóstico perteneciera al ámbito psicológico, podría eventualmente ser derivado a psicólogo para un mejor tratamiento; poniendo énfasis en la explicación e información sobre la patología a la madre y su tratamiento.

5. ¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista y la pediatría?

Consideramos que, la mayoría de las veces, no es adecuada la relación médico paciente de tipo paternalista en pediatría. Creemos que es importante considerar siempre la opinión de la madre y en algunos casos la del niño. La madre es la que mejor conoce a su hijo, y por lo tanto, es la que puede darnos la mejor información sobre éste. También tiene derecho a decidir sobre los tratamientos o intervenciones que se les realizan a su hijo. El niño es una persona, es un fin en sí mismo, por lo cual debe ser considerado como tal. El niño muchas veces puede ocultar cosas a sus padres que pueden estar relacionadas a la patología y por lo mismo es importante crear una relación de confianza con él.