Caso clínico nº1: Paciente pediátrico, policlínico

Jorge es un niño de 7 años que consulta en el policlínico de pediatría de su comuna por presentar una caída brusca del cabello en la región parieto-occipital derecha, de forma circular y de unos 4 cms. de diámetro.

La madre concurre al médico pensando que se trata de alguna enfermedad contagiosa y que con medicación apropiada será fácil resolver el problema. El médico que recibe inicialmente al paciente, después de analizar y examinar la situación decide derivar a Jorge con una especialista en dermatología infantil en el hospital, indicación que la madre acepta con poco convencimiento respecto. Ella no tiene claro la necesidad de buscar un diagnóstico y un tratamiento más complejo.

Después de 2 meses, la madre y su hijo son atendidos por una dermatóloga que explica que el paciente tiene una alopecia areata, producida por una situación emocional que se expresa de forma psicosomática. La doctora indica una derivación a psicología e indica el uso de una solución de alcohol-éter en forma tópica. Ella piensa que aunque lo más probable es que se trate de una enfermedad psicosomática, no estaría de más producir una irritación del cuero cabelludo que puede estimular la recuperación del cabello.

Ante esta respuesta, la madre se muestra molesta y decepcionada. Exige la prescripción de un medicamento y se niega a asistir a una 3ra consulta, más aún cuando piensa que esta enfermedad no puede tener relación con un problema afectivo. Asegura que su hijo es un niño que vive en un entorno feliz y sin problemas. Se produce una intensa discusión entre la madre y la dermatóloga sobre el cumplimiento de las indicaciones médicas. Finalmente, la doctora señala a la madre que no podrá atender más a Jorge a menos que una psicóloga descarte el componente emocional y se cumplan sus indicaciones. Esta discusión se da ante el desconcierto de Jorge, que no entiende qué puede ser lo mejor para él.

Preguntas:

1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?

El problema que se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga es una falta de comunicación, de información y de expectativas no satisfechas. La falta de comunicación se observa en la incapacidad de llegar a un acuerdo común; la madre debió haber expuesto bien sus dudas y la dermatóloga debió expresar mejor su punto de vista. El rol de la dermatóloga consistía en explicar bien la patología del paciente, para que la madre entendiera la importancia del tratamiento, siendo la visita a la psicóloga parte de éste. Pero desde el punto de vista de la doctora, ella quería que la madre siguiera sus instrucciones sin contradecirlas, con un enfoque paternalista. Por otra parte, la madre deseaba resolver de manera rápida el problema y no logró comprender la justificación del tratamiento para su hijo.

En toda la discusión, no se tomó en cuenta la opinión del paciente. No se le dio la instancia para expresarse. En la entrevista pediátrica, a pesar de que el paciente sea un niño el cual no puede tomar decisiones por sí mismo (depende de un tutor legal), igual se le debe considerar durante la entrevista, hablarle, saber lo que piensa y siente. Él es quien presenta el problema, por lo cual él debiera ser el centro de atención de la discusión. Sin embargo, tanto la madre como la doctora desviaron su atención hacia una respuesta que cumpliera con expectativas personales más que hacia lo que realmente necesitaba el paciente.

2. ¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?

La situación pudo haberse prevenido mejorando el flujo de información, haciendo participar al paciente, y teniendo una actitud más empática (tanto la madre como la doctora). Una posibilidad es que el paciente presentara algún problema psicológico que la mamá desconociera y que hubiese sido importante tratar.

Además, el médico general tampoco contribuyó a informar correctamente a la madre. No la orientó en el diagnóstico de su hijo y su posible tratamiento. Más bien, éste se desligó del problema derivándolo.

3. Defina cuál sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?

El dilema ético principal es la falta de información y de consentimiento informado. Los cursos de acción posibles para solucionar el problemas son primero, intentar una buena comunicación con la madre del paciente e incluir efectivamente a éste dentro de la conversación. En este diálogo es importante explicar la causa de la enfermedad, su posible evolución y los tratamientos disponibles. Además, permitir que la madre exprese sus dudas y comentarios, y que el paciente refiera si presenta o no algunos problemas personales o de estrés. La madre debe ser receptiva a las recomendaciones de la doctora, y confiar en ella para el mejor tratamiento de su hijo. A su vez, la dermatóloga debe ser empática y comprender la dificultad que puede significar pedir tantas horas y consultas médicas con el consecuente tiempo que esto demanda.

Si no se logra llegar a un acuerdo, es posible que la madre decida consultar una segunda opinión para encontrar una respuesta satisfactoria a sus demandas y expectativas.

4. Un punto central en este caso es definir cual es el mayor bien para el paciente, ¿por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?

Es importante definir cual es el mayor bien para el paciente en este caso, porque de esto dependerá el tratamiento. El mejor tratamiento es el que lo lleve a una buena salud, es decir, que lo lleve a un bienestar biopsicosocial. Es necesario conocer las variables psicológicas y sociales del paciente que pudieran estar expresándose en el trastorno psicosomático. Para esto, es necesario que el paciente relate lo que siente y piensa; ósea, realizarle una buena anamnesis tanto a la madre como al paciente. Además, se debe realizar un buen examen físico y descartar otras posibles causas. Finalmente, si el diagnóstico perteneciera al ámbito psicológico, podría eventualmente ser derivado a psicólogo para un mejor tratamiento; poniendo énfasis en la explicación e información sobre la patología a la madre y su tratamiento.

5. ¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista y la pediatría?

Consideramos que, la mayoría de las veces, no es adecuada la relación médico paciente de tipo paternalista en pediatría. Creemos que es importante considerar siempre la opinión de la madre y en algunos casos la del niño. La madre es la que mejor conoce a su hijo, y por lo tanto, es la que puede darnos la mejor información sobre éste. También tiene derecho a decidir sobre los tratamientos o intervenciones que se les realizan a su hijo. El niño es una persona, es un fin en sí mismo, por lo cual debe ser considerado como tal. El niño muchas veces puede ocultar cosas a sus padres que pueden estar relacionadas a la patología y por lo mismo es importante crear una relación de confianza con él.