Paciente Adolescente, la toma de decisiones

Paciente Pediatrico, el maltrato infantil

La entrevista pediátrica

Dejo aquí un texto de la Unidad de Comunicación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile sobre la entrevista pedriátrica, que nos será útil para el análisis de los casos clínicos.

Variaciones de la situación de Entrevista standard:

El caso de Pacientes Pediátricos y Geriátricos.

Introducción

La enseñanza de la entrevista médica comienza con la identificación de principios y habilidades generales aplicables a toda entrevista clínica. Esto es usualmente enmarcado en la situación standard de la relación entre el médico y un único paciente adulto. Sin embargo, en la práctica clínica, el médico frecuentemente debe adaptar estos principios a las necesidades particulares de cada paciente. Este es el caso por ejemplo de la entrevista pediátrica y geriátrica donde el paciente es frecuentemente acompañado por otras personas, las que no sólo poseen un rol central para establecer un diagnóstico sino que también para la adherencia del paciente al tratamiento.

Cuando el médico entrevista a más de una persona se enfrenta a una situación interaccional de gran complejidad. Entre los problemas más comunes de la entrevista grupal encontramos la contribución desigual que hacen los diferentes miembros (este es el caso cuando una persona da información en exceso mientras otra se mantiene en silencio), los patrones interaccionales propio de los consultantes que incluyen desde la interrupción, acusación, descalificación e incluso agresión de un miembro hacia otro y la frecuente situación en donde existe desacuerdo entre los pacientes respecto al motivo de consulta (CEAP, 1989).

El médico se relaciona con un sistema, esto es con “un conjunto de elementos en interacción” (Von Bertalanffy, 1987). Es decir, el médico trabaja no sólo con un grupo de personas sino que con las relaciones entre estas personas. Desde este punto de vista el comportamiento de un miembro del sistema adquiere significado sólo si se considera el sistema en su totalidad. Así mismo, la motivación, compromiso y el establecimiento de una alianza de trabajo debe establecerse con el sistema.

En las situaciones de entrevista grupal se generan una serie de interrogantes tales como: ¿quién es el paciente y con quién establece el rapport el médico?, ¿para quien el motivo de consulta constituye un problema?, ¿cómo se distribuye la atención y el tiempo disponible entre los miembros consultantes?, ¿es el niño, el adolescente o el anciano una fuente fidedigna de información? etc.

En este apunte nos referiremos primero al caso de la entrevista pediátrica y luego geriátrica, intentando describir algunas de sus características distintivas y reflexionar sobre ciertos aspectos de la relación médico paciente que pueden ser relevantes desde un punto de vista psicológico.

I Entrevista pediátrica

Características distintivas

En general, la entrevista pediátrica puede diferenciarse de la entrevista clínica standard al menos en tres aspectos. En primer lugar, y como ya se mencionó, el paciente consulta acompañado. Más aún, en la mayoría de los casos el paciente no es quien decide consultar, ni quien informa acerca de su salud u enfermedad o quien consiente su adherencia al tratamiento. Aún cuando esto es obviamente necesario en el caso de las etapas pre-verbales del niño, una serie de dificultades potenciales se pueden generar en la obtención de información y el tratamiento de niños mayores.

Así como la relación del médico con el paciente estaría mediada por un tercero (generalmente la madre), frecuentemente encontramos situaciones donde el médico debe mediar entre el madre o cuidador y su hijo(a). Estas situaciones pueden ser muy diversas y dependerán de las circunstancias específicas de la consulta, las características particulares del sistema familiar y de cada uno de sus miembros, incluyendo la etapa evolutiva en la que se encuentra el niño. En efecto, una segunda característica de la entrevista pediátrica es su gran variabilidad. La entrevista pediátrica incluye a un grupo de pacientes muy heterogéneo. Los temas y problemas a los que el médico debe atender así como los temores, ansiedades y fantasías de los padres, varían enormemente desde el control a un recién nacido a la consulta de un adolescente. Del mismo modo, las habilidades y destrezas comunicacionales del médico y el modo como deba aproximarse al paciente y a sus padres, dependerán de las circunstancias de la consulta y de la edad del paciente.

Sin embargo, este mismo hecho permite que el médico asista al paciente por un largo tiempo y trate simultáneamente a diferentes miembros de una misma familia. Esto lo permite ser un agente activo en la crianza y evolución del niño y su familia. De este modo, la continuidad en el tiempo constituiría en la mayoría de los casos una característica de la relación médico-paciente y explicaría las enormes expectativas que se tienen respecto al compromiso emocional del médico para con sus los pacientes. Muchas veces se espera que el médico conozca y recuerde eventos significativos de la historia familiar, comparta las alegrías y penas y se vea afectado por los sucesos que viven sus pacientes y sus familias. Responder a estas demandas probablemente requiere de una vocación especial.

Diversidad en la entrevista pediátrica

Coulehan y Block (1997), distinguen cuatro tipos de entrevistas pediátricas: la visita prenatal, la consulta del niño pre-escolar (infant-toddler), la del niño en edad escolar y la del adolescente. Durante una visita pre-natal, se establecerían los cimientos de una relación de cooperación y confianza, los futuros padres pueden acceden a información médica relevante así como el médico comienza a interiorizarse de la historia familiar y los planes e ideas de los padres respecto a la crianza y cuidado del niño.

Siguiendo al pediatra y psicoanalista D.W. Winnicott, “no es posible referirnos a un bebé sin hacerlo necesariamente a su cuidador”. De acuerdo con ese autor, esto no es sólo porque el el niño no posea la capacidad de dar cuenta de si mismo, sino porque en las primeras etapas de la vida el mismo desarrollo del niño se encuentra indisociablemente vinculado a la calidad del cuidado materno (o figura materna sustituta). Según esta perspectiva niño y madre formarían una unidad de tal modo que no existiría uno sin el otro. Es decir “el bebé no existe solo, sino que es esencialmente parte de una relación” (Winnicott, 1964, pag. 88). De este modo, en las primeras etapas del desarrollo examinar a un bebé implica necesariamente hacerlo en el vínculo con su madre. La relación del médico con la madre entonces no sólo permitiría lograr los objetivos de toda entrevista clínica sino que tendría efectos en el desarrollo mismo del niño. Winnicott es categórico en señalar que “si la salud mental de cada individuo está fundada en la experiencia viviente de la madre con su infante, médicos y enfermeras deben hacer de éste su primer deber. En vez de intentar enseñar lo que de hecho no puede enseñarse, los pediatras tarde o temprano deben reconocer a una madre suficientemente buena y asegurarse que tenga todas las oportunidades de realizar su trabajo” (Winnicott, 1958, pág.161). [1] De este modo, procurar el birenestar de la madre (cuidado del cuidador) es favorecer el desarrollo del bebé.

Durante la infancia y los años pre-escolares, el niño puede estar explorando la sala o jugando en un rincón, pero sabe que es el foco de la visita. El dirigirse al niño y explicarle la razón de su visita e informarle lo que ocurre o sólo constituye una actitud ética de respeto hacia su persona, sino que también es una herramienta que favorece la alianza de trabajo y su propio compromiso con el tratamiento. La madre puede hacer uso de ese compromiso fuera de la consulta y recordar junto al niño las razones de su malestar o la necesidad de seguir las indicaciones del médico. A medida que crece el niño, su participación y contribución en la entrevista se hace más activa y comienzan a ser relevantes temas relacionados con el ambiente extra-familiar del niño como son la adaptación y rendimiento escolar y la relación con los pares. El niño frecuentemente tiende a percibir al médico como un aliado de los padres o como un profesor más que como un experto. De allí que sea importante explicarle al niño el rol del médico y la relevancia que tiene su participación. Durante la adolescencia la relación médico-paciente-cuidador se complejiza. El adolescente va adquiendo una creciente responsabilidad acerca de su propia salud. Este es un cambio gradual y difícil tanto para los padres como para los adolescentes. El adolescente, experimenta importantes cambios físicos, cognitivos y socio-emocionales a los que se debe adaptar. Tanto el adolescente como sus padres presentan actitudes ambivalentes. Por una parte se expresa el deseo de autonomía pero por otra parte la necesidad de apoyo y guía constante. Muchas veces es el médico quien debe decidir cuando entrevistar al adolescente solo y cuando es necesario hacerlo junto a sus padres. Durante esta etapa deben considerarse áreas de la vida del adolescente como son su sexualidad, hábitos de consumo de alchol o drogas etc, que no son siempre fáciles de examinar y menos si está acompañado. Para lograr obtener la cooperación del adolescente es importante establecer una relación personal que le garantize total confidencialidad.

En frecuentes ocasiones, la información que dan los padres no es consistente con aquella que reportan sus hijos. Es decir, lo que es un “problema” para uno no siempre lo es para el otro. El reconocimiento de la ausencia de un standard único contra el cual validar la información ha generado un vuelco importante en la investigación. Actualmente se sostiene que es justamente la discrepancia entre la percepción de los padres e hijos lo que hace necesario considerar cada visión del problema. Así el desafío ya no es simplemente incluir al niño o adolescente como informante sino cómo discriminar en que áreas y circunstancias su información es crucial. Las habilidades comunicacionales del médico y su relación personal con los diferentes miembros consultantes determinarán en gran parte la manera en que el médico logre ponderar e integrar la información de los diferentes informantes a la luz de sus características personales y el sistema familiar particular que se trate.

Relación médico paciente

En primer lugar, dificilmente un médico puede trabajar con niños si no siente un genuino afecto por ellos. Es importante expresar este afecto de tal modo que el niño y los padres lo perciban desde el inicio de la entrevista. La manera en que esto sea expresado dependerá de las características particulares delos padres, del niño y del médico. Entre las razones que frecuentemente dan las madres para decidir consultar a un médico determinado, se encuentran la competencia profesional del médico y su compromiso afectivo con el paciente. Es decir, no sólo se espera que el médico “sepa” que le ocurre al niño y que necesita para remediarlo, sino que además que “le importe” lo que le ocurra. El médico pediatra es percibido por la familia como un recurso constante en el cual se puede confiar y al acudir en cualquier momento. Por su parte, el médico aprende a conocer y a tratar a sus diferentes pacientes según sus características propias. Los padres (y sus hijos) difieren en su nivel de ansiedad y tolerancia ante la enfermedad, sus defensas, miedos, fantasías y necesidades. El sufrimiento de un niño moviliza en todos los padres como en el médico fuertes emociones.

La comprensión empática del médico tanto con la madre como con el niño o adolescente es fundamental no sólo para reaccionar apropiadamente en cada caso sino que tambén para facilitar la expresión de ideas y sentimientos de los padres y el niño. Sólo mediante una actitud empática el médico podrá identificar y atenuar ansiedades, y ajustar expectativas y fantasías a la realidad. La empatía, favorece también que el médico pueda brindar el apoyo o sostén que le es demandado. Por apoyo podemos entender desde brindar una sensación de seguridad y respaldo al paciente hasta procesos psicológicos más profundos y complejos. En el marco psicoanalítico,[2] el concepto de “capacidad contenedora” es utilizado para referirse a un estado de receptividad emocional particular de la madre para con su bebé. De acuerdo a esta perspectiva, el bebé no tendría aún la capacidad para “contener” o asimilar toda su experiencia, por lo que requeriría de un otro que hiciera este trabajo. La madre intuitivamente “contiene” a su bebé, en la medida que es capaz de ponerse en contacto con su estado mental, de “recibir y procesar” tales estados y de “devolvérselos” de una manera que sean tolerables, manejables y digeribles por él. Del mismo modo como la madre contiene a su bebé, muchas veces ella requiere de un ambiente contenedor. La capacidad de contensión del médico facilitará que la madre pueda hacerse cargo de su estado emocional y desempeñar sus funciones maternas.

Otro aspecto central en la relación médico-paciente es el respeto por los padres y por los niños. Este incluye desde las características del entorno (setting adaptado para niños), el cuidado por la privacidad y pudor de los pacientes (especiamente en adolescentes) hasta la aceptación de las ideas y sentimientos de los pacientes. Sin embargo, no es siempre fácil escuchar y legitimar las opiniones de los padres sin hacer juicios. Los padres consultan teniendo ideas previas acerca de lo que es conveniente e inconveniente para el desarrollo y salud de sus hijos. Estas creencias y conocimientos son adquiridas a lo largo del tiempo mediante múltiples agencias sociales (televisión, familiares, vecinos, revistas, internet etc). En el mejor de los casos la relación del médico con los padres permite que estas creencias sean expresadas y siscutidas con el profesional. Sin embargo, frecuentementelos padres evalúan como actuar fuera de la consulta. Conocer el marco de referencia del paciente, tanto psicológico como socio-cultural permite al médico explorar y anticiparse a estas creencias, adecuar su lenguaje al paciente y desempeñar su rol educador.

Rol educador del médico de niños

Por una parte los padres sienten que son quienes más saben de sus hijos y en efecto el médico valora y utiliza este recurso continuamente. Sin embargo, por otra parte los padres solicitan constantemente guía e información a los médicos. Es común escuchar frases como “usted sabe que a uno nadie le enseña a ser padres”…Estas expresiones de acuerdo a Grau , 2000) constituyen en la actualidad “un estereotipo que con un tono de disculpa sirve de introducción para cualquier duda que los padres plantean”. El reconocimiento del médico de la preocupación y cuidado de los padres por su hijo es el elemento de partida para cualquier labor educativa. El supuesto de que lo que le ocurre al niño así como la prontitud y adecuación de la consulta es fundamentalmente responsabilidad de su cuidador, nos lleva a visualizar la especial relevancia que posee el manejo de la culpa en la pediatría. Los padres tienden a sentir culpa aún cuando ésta sea infundada o irracional. Reconocer estos sentimientos implica por parte del médico una actitud no recriminatoria. Sin embargo, desde los casos de accidentes hasta aquellos en donde puede existir negligencia por parte de los padres, el médico debe conjugar el alivio de la culpa con el reconocimiento por parte de los padres de la propia responsabilidad en el cuidado y salud de sus hijos.

En el marco de una relación de confianza y cooperación, el médico puede tanto motivar y reforzar positivamente a los padres como sugerirle y discutir distintas alternativas de acción. Al procurar activamente que los padres (o cuidador) digan lo que sienten, hagan preguntas y expresen lo que piensan (acerca de la etiología y posibles soluciones del problema), el médico le ofrece un espacio de negociación y participación. Por su parte, el niño puede colaborar desde temprana edad. Es importante hacerlo participar y establecer una alianza de trabajo con ambos (padres e hijo), procurando que ambos se sientan satisfechos.

Reconocer el rol educativo del médico en pediatría implica a su vez asumir el poder que se ejerce en el sistema familiar y en el desarrollo futuro del niño. Las “palabras” del médico poseen una influencia enorme en el niño, sus padres y su ambiente inmediato. En este sentido, adecuar el lenguaje del médico al paciente no sólo significa asegurarse que éste sea comprendido sino que implica ser cuidadoso en los términos que se emplean. La “rotulación” de un niño, genera una situación interaccional autoreforzante. Comienza a percibirse y a tratarse al niño de una manera determinada, y éste a su vez comienza a responder consistentemente a tales percepciones y comportamientos.

La relación del médico con sus pacientes educa en múltiples sentidos. El médico no sólo informa y ofrece conocimientos sino que desde un principio actúa como un modelo para el sistema familiar. Durante todo el desarrollo de la entrevista y en todo momento el médico emite mensajes (verbales y no verbales) que son percibidos consciente o inconscientemente por la madre y el niño. En su contacto con el niño, al oírlo, hablarle, darle tiempo, aceptarlo, ser cuidadoso, respetuoso y paciente; el médico ofrece un modelo de relación. Tras su comportamiento existe implicitamente una concepción de lo que es ser niño, de su desarrollo, sus necesidades y de las expectativas que se tienen de él. No sólo la madre está atenta a estas claves, sino que esta relación contribuye a la idea que el niño se va formando de sí mismo.

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[1] Para Winnicott, una “madre suficientemente buena” constituye un ambiente facilitador para el desarrollo del niño en la medida que se adapta a las necesidades particulares del bebé. La madre hace este trabajo espontánea o intuitivamente. Muchos aspectos de la psicopatología infantil y adulta son atribuídos por este autor a las fallas en esta provisión ambiental (funciones maternas). Desde esta perspectiva, la intervención del médico, en relación al vínculo madre-bebé, tendría una función preventiva.

[2] En este punto se hace referencia especialmente a los trabajos de los psicoanalistas W. Bion (1963) y D.W. Winnicott (1964) en relación al vínculo temprano madre-hijo.

Caso clínico nº1: Paciente pediátrico, policlínico

Jorge es un niño de 7 años que consulta en el policlínico de pediatría de su comuna por presentar una caída brusca del cabello en la región parieto-occipital derecha, de forma circular y de unos 4 cms. de diámetro.

La madre concurre al médico pensando que se trata de alguna enfermedad contagiosa y que con medicación apropiada será fácil resolver el problema. El médico que recibe inicialmente al paciente, después de analizar y examinar la situación decide derivar a Jorge con una especialista en dermatología infantil en el hospital, indicación que la madre acepta con poco convencimiento respecto. Ella no tiene claro la necesidad de buscar un diagnóstico y un tratamiento más complejo.

Después de 2 meses, la madre y su hijo son atendidos por una dermatóloga que explica que el paciente tiene una alopecia areata, producida por una situación emocional que se expresa de forma psicosomática. La doctora indica una derivación a psicología e indica el uso de una solución de alcohol-éter en forma tópica. Ella piensa que aunque lo más probable es que se trate de una enfermedad psicosomática, no estaría de más producir una irritación del cuero cabelludo que puede estimular la recuperación del cabello.

Ante esta respuesta, la madre se muestra molesta y decepcionada. Exige la prescripción de un medicamento y se niega a asistir a una 3ra consulta, más aún cuando piensa que esta enfermedad no puede tener relación con un problema afectivo. Asegura que su hijo es un niño que vive en un entorno feliz y sin problemas. Se produce una intensa discusión entre la madre y la dermatóloga sobre el cumplimiento de las indicaciones médicas. Finalmente, la doctora señala a la madre que no podrá atender más a Jorge a menos que una psicóloga descarte el componente emocional y se cumplan sus indicaciones. Esta discusión se da ante el desconcierto de Jorge, que no entiende qué puede ser lo mejor para él.

Preguntas:

1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?

El problema que se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga es una falta de comunicación, de información y de expectativas no satisfechas. La falta de comunicación se observa en la incapacidad de llegar a un acuerdo común; la madre debió haber expuesto bien sus dudas y la dermatóloga debió expresar mejor su punto de vista. El rol de la dermatóloga consistía en explicar bien la patología del paciente, para que la madre entendiera la importancia del tratamiento, siendo la visita a la psicóloga parte de éste. Pero desde el punto de vista de la doctora, ella quería que la madre siguiera sus instrucciones sin contradecirlas, con un enfoque paternalista. Por otra parte, la madre deseaba resolver de manera rápida el problema y no logró comprender la justificación del tratamiento para su hijo.

En toda la discusión, no se tomó en cuenta la opinión del paciente. No se le dio la instancia para expresarse. En la entrevista pediátrica, a pesar de que el paciente sea un niño el cual no puede tomar decisiones por sí mismo (depende de un tutor legal), igual se le debe considerar durante la entrevista, hablarle, saber lo que piensa y siente. Él es quien presenta el problema, por lo cual él debiera ser el centro de atención de la discusión. Sin embargo, tanto la madre como la doctora desviaron su atención hacia una respuesta que cumpliera con expectativas personales más que hacia lo que realmente necesitaba el paciente.

2. ¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?

La situación pudo haberse prevenido mejorando el flujo de información, haciendo participar al paciente, y teniendo una actitud más empática (tanto la madre como la doctora). Una posibilidad es que el paciente presentara algún problema psicológico que la mamá desconociera y que hubiese sido importante tratar.

Además, el médico general tampoco contribuyó a informar correctamente a la madre. No la orientó en el diagnóstico de su hijo y su posible tratamiento. Más bien, éste se desligó del problema derivándolo.

3. Defina cuál sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?

El dilema ético principal es la falta de información y de consentimiento informado. Los cursos de acción posibles para solucionar el problemas son primero, intentar una buena comunicación con la madre del paciente e incluir efectivamente a éste dentro de la conversación. En este diálogo es importante explicar la causa de la enfermedad, su posible evolución y los tratamientos disponibles. Además, permitir que la madre exprese sus dudas y comentarios, y que el paciente refiera si presenta o no algunos problemas personales o de estrés. La madre debe ser receptiva a las recomendaciones de la doctora, y confiar en ella para el mejor tratamiento de su hijo. A su vez, la dermatóloga debe ser empática y comprender la dificultad que puede significar pedir tantas horas y consultas médicas con el consecuente tiempo que esto demanda.

Si no se logra llegar a un acuerdo, es posible que la madre decida consultar una segunda opinión para encontrar una respuesta satisfactoria a sus demandas y expectativas.

4. Un punto central en este caso es definir cual es el mayor bien para el paciente, ¿por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?

Es importante definir cual es el mayor bien para el paciente en este caso, porque de esto dependerá el tratamiento. El mejor tratamiento es el que lo lleve a una buena salud, es decir, que lo lleve a un bienestar biopsicosocial. Es necesario conocer las variables psicológicas y sociales del paciente que pudieran estar expresándose en el trastorno psicosomático. Para esto, es necesario que el paciente relate lo que siente y piensa; ósea, realizarle una buena anamnesis tanto a la madre como al paciente. Además, se debe realizar un buen examen físico y descartar otras posibles causas. Finalmente, si el diagnóstico perteneciera al ámbito psicológico, podría eventualmente ser derivado a psicólogo para un mejor tratamiento; poniendo énfasis en la explicación e información sobre la patología a la madre y su tratamiento.

5. ¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista y la pediatría?

Consideramos que, la mayoría de las veces, no es adecuada la relación médico paciente de tipo paternalista en pediatría. Creemos que es importante considerar siempre la opinión de la madre y en algunos casos la del niño. La madre es la que mejor conoce a su hijo, y por lo tanto, es la que puede darnos la mejor información sobre éste. También tiene derecho a decidir sobre los tratamientos o intervenciones que se les realizan a su hijo. El niño es una persona, es un fin en sí mismo, por lo cual debe ser considerado como tal. El niño muchas veces puede ocultar cosas a sus padres que pueden estar relacionadas a la patología y por lo mismo es importante crear una relación de confianza con él.